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中国患者一年吃掉百亿保肝药 为什么国外基本没这药
2019-07-18 10:30:05 来源： 中国旧事周刊
从2018年2月开始，林云在哈尔滨胸科病院医治肺结核。她的根本医治计划与大少数结核病患者无异，就是世卫组织（WHO）保举的四种一线抗结核药联结医治计划。
一年来，她天天按前后程序总共要吃下41颗药。因为少量服药，泛起了胃疼、关节痛、精力低沉、腹泻等一系列反作用。在这个使人目眩纷乱的服药计划中，有两种在WHO指南中从未泛起的药物：用于保肝的水飞蓟宾胶囊与护肾的中成药至灵胶囊。天天，她需求分别吃6颗水飞蓟宾和9颗至灵胶囊。
《中国旧事周刊》在多个肺结核患者社群发现，从水飞蓟宾、双环醇、谷胱甘肽等化学药，到益肝灵、保肝丸、葵花护肝片等中成药，一大类被统称为“保肝药”的药物，成为结核病医治的“标配”，贯通全部疗程，部份患者服用的保肝药数量乃至比抗结核药还要多。
国际外学术界均以为，药物性肝损伤是抗结核药最多见且危害最大的不良反映，只管如斯，WHO结核病医治指南并未指出针对药物性肝损伤需求额定服药。但是，参加一种或多种保肝药进行医治或预防，却是中国肺结核病医治计划的固有内容，即便在国际顶尖的病院，这也是广泛做法。
“由于肺结核患者吃的抗菌药物会形成药物性肝侵害啊！”首都医科大学隶属北京胸科病院的一名结核病医生在解释为何要给患者服用保肝药时说，“服用保肝药，一是预防肝侵害，二是在肝损伤真正产生时，用保肝药来医治。”
医生的这类说法传递到病人群体中，令保肝药不得人心。“保肝药必需吃啊，由于抗结核药物是伤肝的，不吃可能会影响医治。”在该病院的一间病房，一名结核病患者语气确定地说。
抗结核病医治的“标配”
俗称“痨病”的肺结核是一种陈旧的疾病。当人们认为曾经歼灭了肺结核的时分，最新统计却显示，中国一年新病发的肺结核患者近90万人，死亡3万多人，结核病年病发人数在寰球居第二位。
按照WHO公布的最新版《结核病医治指南》，少数人能顺利实现抗结核医治，但多数人会泛起不良反映。其中，以抗结核药物而至的肝损伤最为常见，但产生率在不同国度和区域差别显著，如美国小于1%，英国大约为4%，亚洲以印度最为重大，而中国的这一数字大约为2.55%。
肝脏是大少数药物代谢转化的器官，于是容易形成药物性肝损伤。在一线抗结核药物中，异烟肼、利福平与吡嗪酰胺都有多是祸首罪魁。肝毒性的产生有两种机制：一是抗结核药物及其代谢物对肝脏间接带来的毒性作用，与服药剂量无关；二是机体的特异质反映，这类状况不成预测，仅产生在多数超敏体质的人身上。
1968年~1971年，美国弗吉尼亚州某病院发作肺结核，但在201例服用异烟肼的患者中，仅3例泛起了肝功用目标转氨酶超标的状况，并在持续服药一年后回到正常程度。中华医学会肝病学分会药物性肝病学组2015年颁发的《药物性肝损伤诊治指南》指出，在泛起生化目标异样的病人中，少数人可以表示出顺应性。也就是说，生化目标只是临时性颠簸，持续用药可以回归正常值，真正停顿为重大肝损伤的状况对比少见。
只管药物性肝损伤只是多数人泛起的不良反映，且国际外相干权威文献、指南并未指出保肝药有切当疗效，但保肝药却成为中国结核病医治的“标配”，乃至以“专家共鸣”的方式规则上去。在中华医学会结核病学分会2013年公布的《抗结核药而至药物性肝损伤诊断与处置专家倡议》里，关于已泛起肝损的结核病人，保肝医治被频频提及。关于高龄、养分不良、HIV携带者、嗜酒等具备药物性肝损伤高危要素的结核病患者，也提出能够斟酌预防性保肝医治。
同济大学隶属上海市肺科病院结核科医生肖战争指出，不保举为防止多数结核病患者泛起肝损，而让大部份人服用预防性保肝药物。哪怕是关于那多数潜伏的超敏性患者，多项钻研也否认了保肝药预防肝毒性的作用。
北大公共卫生学院、中国疾控核心结核病管制核心等机构的学者，追踪了中国4000多名结核病患者的医治进程。其中，2752位病人预防性地使用保肝药，最罕用的药物为保肝片、水飞蓟素、葡醛内酯和肌苷，后果这些人泛起肝毒性的比例为2.4%。
而剩下的1552位病人皆未使用保肝药，泛起肝毒性的比例为2.5%。两组数字比拟，不存在统计学差别，阐明使用保肝药其实不能预防性地升高结核病医治中肝损的泛起几率。这一论断于2014年颁发在国内出名期刊《肠胃病学与肝病学》上。
另外一方面，关于体质拥有肝损产生高危要素的结核病患者，多份国外指南只是要求增强其肝功用监测的频率，并未提及需求服用任何保肝药物：WHO的《结核病医治指南》、美国胸科协会《抗结核药物的肝毒性办理指南》、马来西亚《结核病办理指南（第三版）》、加拿大《医疗办事者所需结核病信息（第四版）》等国外相干指南都要求，对一切结核病患者应进行亲密监测，以便在其产生不良反映时，可以失掉及时失当的处置。
上述国外结核病医治指南，都将转氨酶降低至大于正常值下限的5倍，或大于正常值下限的3倍同时合并临床症状或黄疸，定义为药物性肝炎或肝中毒。关于泛起肝毒性的患者，假如可以肯定是抗结核药物而至，就要按照肝损伤水平调剂结核医治计划，例如停药或换成没有肝毒性的代替药物，等候肝功用恢复，但只字未提需使用保肝药物进行医治。
国内上通常将药物性肝损伤分为5个等级，肝衰竭属于第4级，美国肝病协会只对药物诱发的肝衰竭患者保举了一款药物：N-乙酰半胱氨酸（NAC），这是美国食药监局（FDA）批准的独一药物性肝损伤解毒药物。
哈佛大学医学院寰球安康与社会医学系讲师詹尼佛·弗林（Jennifer J。 Furin）同时专任WHO初级参谋，曾参预过海地、秘鲁、南非等多个国度的结核病医治名目。她在承受《中国旧事周刊》采访时指出，在美国及她所去过的国度，其实不使用保肝药物。“因为没有对比对于钻研的证据来标明这些保肝药的益处，因此咱们在理论中不会向肺结核患者提供这种药物，并且WHO也并未保举。它们不只减少了病人用药的担负，并且很是低廉。”她增补说，也许不克不及排除中国的钻研中有相干证据，然而国内学术界在这个问题上尚未提供任何“保肝药无益”的证据。
肺结核医治的费用是林云对比繁重的担负，一些病人花在保肝药上的钱比抗结核药物的费用还多。“我每月的抗结核药才花200多块钱，保肝药就要900多元，”一名网友说，“保肝药给我的印象就是贵。”
只管每次复查肝功目标都很正常，林云仍是始终定时吃保肝药。直到医治9个多月后的一天，她突然开始疑心保肝药的须要性，加之胃肠无奈接受这么大剂量的药物，就暗暗将保肝药从天天三次改成两次，当初她天天只吃一次，肝功目标仍旧不乱。
与她同样私自做主的还有一名病友，他说，“（保肝药）这玩艺儿贵得要死，我辞职养病，富人一个……我吃的保肝药，一开始一天9粒，起初减量到只吃6粒，再起初又减到3粒，肝功仍旧没问题，因而索性停了……起初异地复查，医生对此很不满，说万一肝损怎么办云云。”
不外，在临床医生对保肝药广泛持反对态度的影响下，绝大少数结核病患者对此不曾有过疑心。在多个社群的探讨中，病友们在分享医治阅历时，均提到遵医嘱用药——保肝药一定要吃。
“不论哪位医生开了保肝药，他都不敢包管疗效”
用一名肝病医生的话说，保肝药是一类“让人听了名字就忍不住想买的药物”。在中国，吃保肝药的并不是只要肺结核患者，病毒性肝炎（如甲肝、乙肝、丙肝）、酒精性肝病、本身免疫性肝病等也会惹起肝侵害。在试验性肝损伤的植物模型中，一些药物被以为能够维护肝细胞，进而改良肝脏生化目标，在国际许多肝病医治中被普遍使用。还有一些长时间饮酒或熬夜的人也在网上征询，“我要不要吃点养肝护肝的药？”
获取各种指南与共鸣的提名和保举，是保肝药推行的一种首要形式。20十一年，北京地坛病院肝病专家蔡晧东在博客上写道，一天，接连两位国企医药代表找到她，请她给病人开点保肝药，“能够增进肝细胞恢复……你看甚么病人适合就帮我开点吧，我的药在别的医生那里用得可好呢！”对此，她回答说，中国《慢性乙型肝炎防治指南》中没有这些药，她不会开。听到这，对方有些错愕，表现基本不知道该指南的存在。
蔡晧东告知《中国旧事周刊》，起初，一名医药代表拿着2014年中华医学会感染病学分会部份专家所写的《肝脏炎症及其防治专家共鸣》再次找到她，她回应道：“你们还真有本领，那就找写指南的医生开药去吧！”起初，这名医药代表就没再找过她。这篇专家共鸣里简直引见了一切保肝药的品种和疗效，并给出保举意见，好比其中一条是：关于肝脏炎症，无论是不是存在无效的病因疗法，均招考虑实行抗炎保肝医治。
在国际2005年与2010年的两版《慢性乙型肝炎防治指南》中，也提到甘草酸制剂、水飞蓟素与双环醇等保肝药有不同水平的抗炎、抗氧化、维护肝细胞膜及细胞器等作用，能够改良肝脏生化学目标；但保举级别是Ⅱ-2和Ⅱ-3，也就是不足随机对比对于实验的强证据，而在2015年的第三版指南中，则完全没有了保肝药的影子。
一名理解该最新版指南订正的专业人士告知《中国旧事周刊》，过后担任订正指南的部份专家提出从指南中删去保肝药，却禁受了微小的压力。他指出，这种不足牢靠证据证实其疗效的保肝药，仍竭力追求民间指南的“保举”或“提名”，乃是受商业利益驱使。
美国加州大学尔湾分校医学核心肝病科主任胡克勤对《中国旧事周刊》说，在美国，各个学会对指南的制订，要求十分严格，加入指南撰写的人，一切的利益冲突必需要列出来。个别来讲，不会选那些跟得多药厂有分割的人参预指南的制订。
香港中文大学公共卫生及基层医疗学院盛行病学部主任唐金陵传授等人撰写的《中国临床指南：解决利益冲突和吸纳患者参预》一文，2018年登载在《英国医学杂志》上。
该文指出：“中国大少数指南是由医学专业委员会制订，但有些是在制药公司资助下实现的……由此看来，增加乃至彻底防止制药公司的资助才是基本。”
广东省某三甲病院感染科医生牛志捷解释说，按照国内规范的新药注册审批轨制，一款药物的疗效必需要通过临床前钻研及严格的三期临床实验，即包罗严格的刺激剂随机对比对于钻研，来证明其疗效及平安性，然后能力上市。循证医学强调使用设计与操作良好的钻研后果来撑持医疗决策的最优化。它将证据级别分类，只要初级别的证据，而非教训能力作为一种医疗选择的强保举理由。
“保肝药的特征却是，不论哪位医生给病人开了保肝药，他都不敢包管疗效。”四川省某三甲病院肝病科医生方一帆说，但凡经得起循证医学考验并经过美国FDA审批的药物，均可以给出一个定量的治愈率几率。“以乙肝为例，假定病人的病毒载量为10的7次方，假如你吃的是替诺福韦（一种强效抗乙肝病毒药——编者注），三个月后，你肝脏里的病毒会有百分之八十多的几率升高到检测不出来；但若是保肝药，我只能说，先保肝试试看嘛，咱们连50%的几率都给不出。”
水飞蓟类产品恰是这样一种保肝药。
水飞蓟素是从菊科动物水飞蓟种子的种皮中提取所得的一种化合物，次要活性成份有水飞蓟宾、异水飞蓟宾等。早在1987年和1996年，两篇颁发在肝病畛域最权威的期刊之一《Hepatology（肝脏病学）》上的文章就在小鼠模型中发现，水飞蓟宾拥有较强的抗氧化和抗纤维化作用，在慢性肝病中可能拥有药用后劲。但是，因为始终不足药代能源学和最好给药计划的数据，水飞蓟素的临床医治价值充溢争议。美国国立卫生钻研院（NIH）就间接指出，关于水飞蓟素对人体是不是无效知之甚少，由于设计良好的临床实验寥寥可数。
Peter Ferenci是奥天时维也纳大学医学院传授，同时也是肝病畛域最首要的国内学术组织——美国肝病钻研学会的会员。他于2016年在该学会期刊上颁发的一篇文献综述指出，按照植物试验数据，水飞蓟素的保肝作用是指能够预防或缓解毒素（包罗酒精）关于肝脏的损伤或者肝脏纤维化的停顿。但是，这些初步的视察除了一般病例报导外，在人类疾病中却难以体现出来，没有证据标明水飞蓟素能够预防药物或化学物资惹起的肝损伤。截至目前，尚未有设计良好的前瞻性钻研能证实其临床疗效；另外，口服水飞蓟素生物利用度无限，也限度了其在医学中的用处。
意大利卡坦扎罗大学胃肠病学副传授Ludovico Abenavoli在承受《中国旧事周刊》采访时说，在欧洲，水飞蓟素次要用作保健品。一些欧洲国度也有一些水飞蓟素产品，用来医治中毒性肝损伤，以及作为慢性肝炎和肝软化的辅佐医治，其中，对比拥有代表性的是德国马博士药厂出产的利加隆。不外，Ludovico Abenavoli表现，在德国，利加隆只是一种非处方药，而在乎大利，它只是一种保健品，称不上药物。1988年，中国引入利加隆，则作为一种处方药看待。“好多保肝药都是人家国外不必或淘汰了的，咱们中国当处方药引进来。”一名不肯具名的肝药专家说。
“在美国，根本上是不必保肝药的，也没有甚么保肝药。”据胡克勤引见，“水飞蓟素在美国的市场仍是蛮大的，但它不是FDA批准的，彻底就是一种保健品。水飞蓟素是一个颇有争议的货色，初期钻研好像有保肝作用，然而在临床上，不论用在酒精性肝病，仍是非酒精性脂肪肝，都是没效的，所以咱们医生个别是不开的。”
至于保肝类中成药，则是各种肝病指南中都鲜有引见或者一笔带过的一类，肝病专家也很少提及。按照北京大学药学院胡琴等人2016年颁发的文献，甘草甜素、苦参素及五味子等中草药被列为一类，但论断是：有钻研显示拥有一定保肝作用，但作用机制不明白。
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