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相似的失误三年前已经产生过在我身上 只不外侥幸的是我老公及时发现了助产士的过错 防止了惨剧产生
三年前我在悉尼SAN私立病院生娃 像绝大部份姐妹同样 选择了打epidural（脊髓外麻醉）来增加疼痛。早上麻醉师打得没有问题 然而到了下昼 大略开了7 8指 疼痛感愈来愈强烈 我个别对麻药的敏理性对比弱 拔牙的时分常常要到两针 我给助产士说了疼痛后 助产士征询了麻醉师 麻醉师抉择加大一点剂量 应该是从每小时9ml/h 改为每小时10/ml，详细操作就是助产士修正一个自动推针管的机器。 我老公是规范的理工男 从前天晚上住进产房就开始视察各种仪器和数值 甚么宫压 血压心跳之类的。助产士在机器上改完麻药剂量大略5分钟后 老公正好又过来瞄了一下这个机器 说这个数字有点奇怪 以前他记得这个仪器显示的是9ml/h 当初忽然变为109ml/h 固然他也不肯定这样是不是正确 就摸索性的问助产士为何这个数值变大了这么多 没想到助产士一看就慌了神 立马飞驰出去拿了钥匙 哆颤抖嗦关上而后一通操作 修正成为了10ml/h （麻醉药因为很症结 这个机器是放在一个通明盒子全上锁的 只要关上锁能力修正） ， 而后就一通解释 说不是她的过错 是机器的问题 原本是9 她修正成10 后果机器有问题没有消掉以前的9 就变为了109....
咱们过后感觉确定是报酬操作失误 然而过后其实不知道有多重大 并且也没有出问题 所以过后也没有上报和追责 没想到相似的问题又再次泛起 并且终局如斯惨剧。。。
这个过程当中我感觉有两个问题 第一个问题是全部流程没有防错设计 正常的话应该由第二人或者机器设计的时分就应该限度最大值 防止报酬设置过错。 第二个问题是助产士被授与了权力修正麻药 虽然量是麻醉师定的 然而助产士十分辛勤。好像一天三班倒 每个班次8小时 然而有的助产士晚上十二点完结一个班次 次日早上又来上8点的班次 基本包管不了好的劳动 留意力增加也形成了过错的几率进步。
看了明天这个旧事 我感觉仍是给abc打个电话 把咱们的故事也讲一讲 经过媒体推进医疗零碎查漏补缺 防止这样的惨剧再次产生 这些年产生了太多相似的医疗变乱了。。。
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论坛元老