|
|
全球疫情仍在强势传播。目前全球累计确认新冠患者人数已超2.2亿，累计治愈人数将近2亿，这些数字还在不断上升。
labwcq3wxym.jpg
最近，《柳叶刀》发表的一项针对新冠患者后遗症（也被称为“长期新冠”）的研究，再次敲醒了新冠疫情对人类长期影响的警钟。
这本权威的医学杂志为此专门配发社论，指出随着新冠肺炎大流行的继续，持续性疲劳、呼吸困难和抑郁等症状可能影响到数百万人，但人们对这种情况知之甚少。
感染新冠病毒后，身体会有哪些长期影响？这些症状的特征、严重程度、持续时间如何？一直以来，这些问题都没有明确的答案，而这项研究给出了新冠后遗症的最新数据。
1年后仍无法完全康复
《柳叶刀》8月28日发布的这项研究，跟踪了1276名从武汉金银潭医院出院的新冠患者，通过随访他们出院6个月后和12个月后的健康状况和生活质量，对他们的康复情况进行了研究。
这项研究由中日友好医院呼吸与危重症医学科的曹彬、武汉金银潭医院的王先广以及国家呼吸医学中心和中国医学科学院的王建伟共同主导。
曹彬团队今年1月份就曾在《柳叶刀》上发表过同一批病人出院6个月时的随访，当时他们发现大约四分之三的新冠幸存者出院后仍有“疲劳或肌肉无力”等至少一项持续的症状。住院期间病情危重的患者，比疾病严重程度较低的患者更可能有肺部气体弥散障碍和影像学异常。
在这项研究中，课题组统计了从2020年1月7日到5月29日间从金银潭医院出院的全部病人，共计2469人。他们中有1193名患者因为诸多原因被排除在研究之外，原因包括出院后死亡、住在养老院或福利院、患痴呆或精神病、患骨关节病等。最后1276例患者被纳入研究，在出院6个月后和12个月后分别完成两次随访。
这些患者的中位年龄为59岁，864名患者在住院期间通过鼻导管和面罩吸氧，94名需要经鼻高流量氧疗或无创通气、有创机械通气，54名患者曾入住ICU。
可以看出，大部分患者属于重型及危重型病例。在住院期间，这些患者接受的治疗包括皮质类固醇、抗病毒类药物、洛匹那韦、阿比多尔、磷酸氯喹、羟基氯喹、抗生素、静脉注射免疫球蛋白等。
在前后的两次随访中，患者们都接受了详细的面对面访谈、体检和6分钟的步行测试，还完成了一系列调查问卷，以反映他们的呼吸状况、生活质量、出院后就医情况、工作状况等。根据患者的严重程度，研究人员在出院6个月时，随机抽样检查了他们的肺功能和胸部CT，出院12个月时根据需要对部分人群进一步复查。
另外，研究人员还从武汉市招募了未感染过新冠的社区成年人作为对照组。新冠幸存者和对照组按年龄、性别和基础疾病进一步进行1:1匹配。因为跨度时间长、样本量大，这项研究被认为是迄今为止对新冠幸存者进行的最大规模研究。
研究结果显示，大多数新冠患者出院后随着时间的推移，身体和各项功能恢复良好，已恢复了原来的工作和生活，但目前的健康状况仍低于对照人群。
睡眠障碍、脱发、味觉和嗅觉失调、头痛、关节疼痛、焦虑或抑郁……这些症状都被该研究列入新冠后遗症。
与出院6个月时相比，出院1年时部分后遗症随着时间的推移显著消退。至少还有一种后遗症症状的人群比例也从6个月时的68%下降到12个月时的49%。与SARS后遗症类似，“疲劳或肌肉无力”也是新冠患者最常见的症状，有该症状的患者比例从6个月时的52%下降到12个月的20%。
不过，感染新冠后出现疲劳和肌肉无力的原因和发病机制尚不清楚。基于先前SARS的一些研究，肺弥散能力损害、发病时病毒引起的肌肉炎症、细胞因子紊乱、肌肉萎缩和退化、皮质类固醇肌病或这些因素的组合，都可能是诱因。
与上述症状下降形成反差的是，新冠患者出院12个月时，出现呼吸困难、焦虑抑郁的比例反而比半年前更高。呼吸困难的比例从半年时的26%略微增加到12个月时的30%。在长达12个月的时间里，大约20%-30%的中度患者观察到肺弥散障碍，这一比例在危重患者中高达54%。另外，更多患者出院12个月后就诊时出现焦虑或抑郁（26%），而出院6个月时这一比例为23%。
“可能这些人群本身就有一些慢性病。因此，不能明确这些呼吸困难的症状是因为感染新冠时肺损伤所引起的。”香港大学生物医学学院教授、病毒学家金冬雁告诉中国新闻周刊。
文章分析，感染新冠后出现的慢性或迟发性心理症状，很可能是病毒感染的直接影响，也可能是因为身体不正常的免疫反应、免疫系统的过度激活或自身免疫反应。此外，社会接触减少、孤独、身体未完全康复和失业等也可能影响患者的精神症状。
在金冬雁看来，虽然基于大规模的样本统计，但新冠后遗症的界定范围有些宽泛。他说，毕竟社会歧视、患者自身过于担心身体等都可能引起抑郁、失眠的症状，而非新冠病毒感染直接导致的症状。
他认为，这1276名患者存在的后遗症中，有哪些是由新冠病毒造成的，有哪些是因为治疗药物造成的，有哪些是由心理和精神问题造成的，这些问题仍有待进一步探究。
sch4btstjno.jpg
不只引起肺炎
根据临床定义，后遗症指“疾病愈后所遗留下的器官缺损或功能障碍等症状”。有说法认为，被新冠感染后出现的各种身体和精神的症状超过4周，并且无法通过其他诊断来解释，就可称为新冠后遗症。
在金冬雁看来，目前科学界对新冠后遗症并没有具体定论，“新冠后遗症并不是简单的一种病，更应该看作是多种症状的混合体”。
在大多数人看来，新冠病毒属于呼吸道病毒，主要攻击肺部。但目前越来越多的证据表明，感染新冠病毒后，很多症状已蔓延至肺外器官。也就是说，新冠感染并不只引起肺炎。
在线上“2020柳叶刀-中国医学科学院医学与健康大会”上，中日友好医院呼吸与危重症医学科主任曹彬曾指出，新冠肺炎的主要致病机制是病毒本身可直接导致的细胞死亡，以及病毒感染导致免疫应答的不平衡，后者会带来器官的二次伤害。
他说，“在武汉早期的重症病例中，很多病例都呈现出多器官功能障碍，比如急性呼吸窘迫综合征、代谢性酸中毒、内环境紊乱、急性肾损伤、肝损伤、血栓栓塞事件、心脏损伤，甚至还有神经内科的临床表现。”
今年4月，国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版 修订版）》显示，新冠肺炎引起的病理学改变除了涉及肺脏，还涉及脾脏、肺门淋巴结和骨髓、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏等其他器官。
5vuiwjgmq3v.jpg
7月，《柳叶刀》的一项研究显示，通过来自56个国家3762名确诊或疑似新冠感染者的反馈，研究人员收集到10个器官系统的200多种“长期新冠”症状。
通过对这些患者进行7个月66个症状的跟踪调查发现，大多数受访者康复时间超过35周。在所有200多种症状中，这些患者平均经历了55.9个症状，涉及9.1个器官系统。6个月后，超过50%的康复者出现疲劳和认知功能障碍等症状。
除了可能涉及多个器官、多种症状，受到新冠后遗症影响的人群范围也在扩大。
在今年4月的国会听证会上，美国国立卫生研究院主任弗朗西斯·柯林斯博士援引一项研究表明，11%-15%的受感染青年可能“最终会产生这种长期后遗症”。
影响神经系统？
值得注意的是，多项研究均提到了神经系统方面的后遗症。
神经系统分为中枢神经系统和周围神经系统。北京大学第一医院神经内科主任医师孙永安指出，像感染早期出现的嗅觉、味觉减退其实是周围神经系统损伤引起的。在人体抵抗力下降或血脑屏障被破坏的时候，中枢神经系统也会面临被病毒“突破”的情形。
孙永安说，如果在脑脊液中检测到病毒存在，理论上可以认为病毒可能侵害到中枢神经系统。在他看来，病毒侵犯到神经系统的情况比较常见，随着对新冠康复者长时间的观察，未来应该会有更多证据。
实际上，已有多项研究证实，这种“突破”有迹可循。
2020年3月，国家医疗专家组成员、北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强曾介绍，1例新冠肺炎危重症患者在治疗过程出现了抽搐、意识障碍，出现了中枢神经系统受累的表现。医生在这名患者脑脊液里发现了新型冠状病毒的核酸，提示这种病毒可能是导致中枢神经受累的原因。
不过，王贵强认为，新冠病毒侵害神经系统的概率总体不是特别高，因为需要进入血液循环，还需要突破血脑屏障。
2020年8月，香港大学等多单位联合在《细胞研究》（Cell Research）上发表的论文指出，新冠病毒可直接感染神经系统，还可以感染人脑中的皮质神经元和神经祖细胞。
孙永安认为，新冠病毒对人的影响是全身性的，可能会累及到不同器官。其中，中枢神经系统病理性改变不一定是原发性的，有可能是由于其他并发症所引起的继发性反应。例如，感染新冠病毒后，因为心脏、肺部或其他器官并发症所引发的缺血、缺氧症状，都可能对人体神经系统产生影响。
在今年年初的一场直播分享中，曹彬表示，“我们不能将新冠病毒感染单纯当作急性病。”他建议，对于急性病毒感染之后对机体的慢性影响需要特别重视，且不应只局限肺功能康复，而应拓展诊疗思维，诸如血栓预防、心脏和中枢神经功能康复也需要关注，同时也需要有更多的科学研究去揭示背后的发生机制。
那么，究竟哪些因素可能会导致新冠后遗症？最新的一些研究给出了可能的答案。
9月2日，据《今日美国》等媒体报道，新冠病毒导致肾脏损伤一种可能的解释是，新冠病毒以一种损害身体器官的方式过度激活了免疫系统。近期，另一项发表在《血栓与止血杂志》上的研究则指出，新证据表明凝血可能是导致“长期新冠”的根本原因。
也有一些推测认为，导致新冠后遗症的原因还可能是：一是病毒或其片段残留继续在体内造成严重破坏；二是在对抗新冠病毒后身体需要愈合，各种不适只是愈合过程的一部分；三是由于新冠病毒对人类来说是新病毒，它可能导致免疫系统长期过度反应。
多名专家和医学人士告诉中国新闻周刊，就目前来看，新冠病毒感染后，确实会产生不同程度的症状，但具体成因尚无明确定论。
中国医学科学院病原生物学研究所教授王健伟在年初的一次会议中称，关于新冠患者出院后抗体变化及影响，许多问题仍有待进一步研究，包括到底是哪种免疫反应在抗病毒免疫中起决定性作用，除中和抗体外还有哪些免疫保护机制，抗体水平要达到多高才能提供足够保护。
在他看来，患者体内中和抗体水平降低后，他们是否存在再次感染新冠病毒的风险，多长时间后可能会发生再次感染，这些问题都尚难解答。
如何应对新冠后遗症
曹彬团队等课题组在近期发表在《柳叶刀》上长达1年的随访研究中，还提及了新冠肺炎对康复者工作的影响，在患病前有工作的479名患者中，有57名（12%）未能恢复原有工作：其中32%是因为身体机能下降，25%不愿意做以前的工作，18%则是被解雇。
文献中多见为10%-30%的新冠患者有后遗症。按目前国内累计治愈出院病例近9万例估算，至少近万人会面临新冠后遗症。
“他们中的很多人希望新冠康复者整个群体被关注到，但并不希望个人被关注，个人往往会选择‘隐藏’，不愿意将自己置于别人能看到的地方。”一名曾与多名患者有过交流的业内人士告诉中国新闻周刊。
知乎医学话题优秀答者“阿源老师”告诉中国新闻周刊，“有很多新冠康复者自己很关注这些长期症状，但他们缺乏专业的康复指导。”“阿源老师”认为，应该让专业的人关注到这个群体，现有医疗机构应当思考如何帮助这个群体进行有效康复，例如对新冠康复人群进行适时的心理干预和身体机能恢复指导。
曹彬曾指出，首先，医务工作人员在对新冠患者进行治疗的时候，就应当考虑到这些患者出院后，中远期可能会出现的不良反应，对重要器官的保护要做得更加细致化；其次，对已经出院的病人，即使是出院时没有不适症状，也要做好充分的健康宣教，因为出院3个月或半年时，患者仍有可能出现各种各样的症状。
他认为，谈到脏器保护，除了对肺功能的保护外，也要对肺外脏器的功能做好密切监测，比如血栓、新发糖尿病等。如果患者在急性期出现肾功能损伤，医生在恢复期对病人用药时要非常小心，避免使用对肾脏有害的药物。
不论是对患者还是对整个社会来说，有效解决新冠后遗症都是一项长期而复杂的工作。
世卫组织总干事谭德塞呼吁各国优先重视对新冠肺炎长期后果的认识、康复和研究，并收集“长期新冠”数据。他指出，科学界和医学界必须合作探索“长期新冠”的机制和发病机制，最终找到有效的治疗方法。
积极的是，这一努力已在进行中。许多国家和研究机构已经将“长期新冠”确定为优先事项，并启动了临床和流行病学研究。
今年2月，美国国立卫生研究院（NIH）启动了一项11.5亿美元的研究计划，其中就包括一个前瞻性的“长期新冠”研究，一些新冠患者将被跟踪研究其症状和新冠的长期影响。
5月13日，中国卫健委、民政部等4部门联合制定了《新冠肺炎出院患者主要功能障碍康复治疗方案》，对呼吸功能、心脏功能、躯体功能、心理功能以及日常生活活动能力障碍的主要表现、评估方法和康复训练方法进行了规范。 |
|
注册会员