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杜绝“天价药”进医保是国家医保目录调整一以贯之的原则，但何为“天价”？医保基金能够承受的最高限额是多少？一直没有明确的标准。
在3日举行的国家医保药品目录调整新闻发布会上，2021年国家医保谈判药品基金测算专家组组长郑杰表示，按照限定的支付范围，目前国家医保目录内所有药品年治疗费用均未超过30万元。
郑杰在会后接受第一财经采访时表示，由医保基金支付的年治疗费用30万元这一“天花板”不是人为设定出来的，而是统计出来的。现在医保目录中近3000个药品，医保基金最高支付额就是30万元。
“一年30万元已经是一个比较高的支出了，不能再高，否则，医保基金就难以承受了。”郑杰说。
自国家医保局成立以来，已经开展了4次国家医保药品谈判工作，4年来有507个新药纳入报销。在不断学习探索中，国家医保药品谈判各项工作机制日趋完善，测算评估方法更加科学。
郑杰表示，基金测算的基础是坚持总量控制、严格预算管理，尽力而为、量力而行，在基金可持续的基础上不断提高老百姓的保障水平，因此，在测算具体药品价格之前，最先要做的就是合理设置基金预算上限，而后在预算范围内测算药品比价关系，确保基金安全运行、不失控。
此次国谈备受关注的两个“天价药”，分别为曾经“70万元一针”的诺西那生钠注射剂，以及120万元一针的CAT-T抗癌药，前者通过大幅降价进入了医保，后者则没有走到谈判那一步。
进入医保的诺西那生钠注射剂，由于企业和医保局签订了保密协议，进入医保的价格还没有公布。但根据年30万元这一医保支付的最高限额以及70%的报销比例，可以推算诺西那生钠注射剂进入医保的价格远低于之前的市场价。早在今年初，诺西那生钠注射剂价格已经由此前的70万元一针降至55万元一针。
医科院肿瘤医院教授石远凯在前述发布会上表示，诺西那生钠注射剂经过谈判后大幅降价，已达到多数患者可承受范围之内。此外，石远凯还表示，达雷妥尤单抗注射液等年治疗费用超过100万元的“天价药”，经谈判全部降至30万元以下。
郑杰认为，目录调整工作首要原则就是“保基本”，基金测算工作是实现“保基本”的重要防线。在整个基金测算工作中，职责定位是充分评估基金和患者的负担水平，测算给出可承受的建议支付标准。
“有人认为谈判就是杀价，越低越好，这是对这项工作的曲解，基金测算追求的不是最低价，而是合理价。结合我国城乡居民人均可支配收入等，综合考虑患者个人负担可承受能力，通过测算找到一个绝大部分患者都能够用得起的价格，最大范围惠及百姓，这样的谈判才有意义。”郑杰说。
本次医保目录调整，共计74种药品新增进入目录，11种药品被调出目录。从谈判情况看，67种目录外独家药品谈判成功，平均降价61.71%。
郑杰对第一财经表示，患者的承受能力是医保目录谈判必须考虑的因素，不仅要让患者用得上，还要让患者用得起。以120万元一针的“天价药”为例，即使医保支付之后，对患者来说一年还要支付几十万元，并没有解决患者的问题，这就是某抗癌药最终没有进入医保谈判的重要原因。
郑杰还表示，儿童用药、罕见病用药、妇科用药、新冠肺炎相关治疗用药等符合政策导向以及重大创新药品，都是基金测算中的加分项。
在此次目录调整中，国家医保局牢牢把握“保基本”的功能定位，将基金可承受作为必须坚守的“底线”，着力满足广大参保人基本用药需求。紧盯国家新冠疫情防控大局，及时将相关治疗用药纳入支付范围，以实际行动助力疫情防控。通过引导药品适度竞争、以量换价等措施，部分目录内药品再次降价，为购买性价比更高的药品腾出基金空间，成功实现药品保障升级换代。
在保证基金安全的前提下，取消部分药品的支付限定，扩大受益人群，大幅提升药品可及性和用药公平性。新纳入药品精准补齐肿瘤、慢性病、抗感染、罕见病、妇女儿童等用药需求，共涉及21个临床组别，患者受益面广泛。
郑杰表示，为了能够使有限的基金发挥最大效率，除了严格目录外药品准入，根据规则，对目录内竞争环境发生变化、超过准入协议预算等情况的部分药品也进行了再次降价。对于这部分药品通过谈判节省下来资金，可以进一步用来购买性价比更高的药品，从而实现了更高层次的“保基本”。
“因此我们可以看到药品谈判发展到今天，已不仅是新药进目录，还有着调整目录内药品结构的作用，真正做到了药品目录的动态化管理，提升了医保药品的保障水平。”郑杰说。 |
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