一文打尽子宫内膜异位症相关肿瘤类型

德路

目前已明确，卵巢子宫内膜异位症约1%发生恶变。也有研究认为子宫内膜异位症发生卵巢上皮性恶性肿瘤的风险增加2-3倍。 子宫内膜异位症基础上发生的肿瘤称为子宫内膜异位症相关肿瘤（endometriosis-associatedneoplasm，EAN），其中最常见为透明细胞肿瘤和子宫内膜样肿瘤，大部分为癌，偶有交界性或良性肿瘤。卵巢子宫内膜异位症恶变多于卵巢外子宫内膜异位症。浆黏液性肿瘤居子宫内膜异位症相关肿瘤第3位，主要为交界性肿瘤，但也有恶性肿瘤，少见恶变的肿瘤包括腺肉瘤、低级别子宫内膜间质肉瘤、癌肉瘤。其他肿瘤如交界性浆液性肿瘤、低级别或高级别浆液性癌偶见于伴子宫内膜异位症，但有可能仅为巧合。
卵巢子宫内膜样癌
卵巢子宫内膜样癌的形态学与发生在子宫的同类肿瘤近似， 大部分为低级别（1级或2级），少部分为高级别（3级）。免疫组化WT1有助于鉴别高级别子宫内膜样癌和高级别浆液性癌：约95%的卵巢-输卵管原发高级别浆液性癌为WT1在细胞核阳性表达，且一般为弥漫阳性；而子宫内膜样癌则大部分为阴性。几乎所有的高级别浆液性癌免疫组化p53均为突变型表达。高级别子宫内膜样癌可以出现突变型或野生型表达，有时高级别区呈突变型而低级别区呈野生型，这一特点也可用于相关诊断。除极少数子宫内膜样癌不表达CK7、PAX8、CA125、ER中的一项或多项外，几乎所有的卵巢子宫内膜样癌均为阳性。子宫内膜样癌中可能存在CK20、CDX2、SATB2、TTF1、WT1的异常表达；WT1一般认为是输卵管-卵巢浆液性癌（低级别、高级别）中相对特异性的标记物，在卵巢子宫内膜样癌中的阳性率为14%。卵巢低级别子宫内膜样癌尤其容易出现WT1阳性表达，CK20、CDX2、SATB2之一或者全部阳性，容易误诊为转移性结直肠腺癌。
卵巢子宫内膜样癌中的化生性改变及细胞学改变
某些“化生性”改变会导致卵巢子宫内膜样癌的诊断困难，其中以鳞状化生最常见。
卵巢子宫内膜样癌中常见透明细胞，可能因此而将相关病变诊断为透明细胞癌、或混合性癌中的透明细胞癌成分。子宫内膜样癌中透明细胞区域和透明细胞癌成分之间鉴别时，免疫组化帮助有限。透明细胞癌一般HNF1β弥漫阳性，但该指标非常不特异，其他类型卵巢癌中也可有阳性表达。在证实透明细胞癌成分方面，Napsin A比HNF1β特异性更好，有时子宫内膜样癌中的透明细胞成分局灶阳性。
子宫内膜样癌伴性索样成分（支持细胞型子宫内膜样癌）
目前已明确，部分子宫内膜样癌的形态学表现为性索间质肿瘤、尤其成人型颗粒细胞瘤或Sertoli细胞肿瘤（卵巢多于子宫），肿瘤呈实性、巢状、梁状/条索样或管状生长。免疫组化：性索间质肿瘤EMA一般无表达。EMA应联合性索间质标记物如inhibin、calretinin。
可能造成陷阱的问题：某些卵巢Sertoli-Leydig细胞肿瘤、或Sertoli细胞肿瘤中的Sertoli细胞成分可能呈“假子宫内膜样”形态，会误诊为交界性或恶性子宫内膜样肿瘤，应加做性索相关标记，有助于明确诊断。
子宫内膜样癌伴梭形细胞分化
子宫内膜样癌伴梭形细胞分化并不常见，经典子宫内膜样癌成分可能仅为散在、或广泛取材才可发现，一般为低级别；其中的梭形细胞成分形态温和。有时梭形细胞成分内有类骨样组织（osteoid）、甚至类成熟骨或软骨的嗜酸性物质，容易误诊为癌肉瘤，少见情况下误诊为性索间质肿瘤、子宫内膜间质肉瘤、女性Wolffian管来源的附件肿瘤。大多数情况下，伴梭形细胞分化的子宫内膜样癌的上皮成分与梭形细胞混杂在一起，个别情况下二者分界清晰。免疫组化：梭形细胞成分一般至少局灶表达上皮标记（如广谱CK、EMA），也可表达PAX8、ER。
浆黏液性肿瘤
WHO女性生殖器官肿瘤分类中引入浆黏液性肿瘤，又分为良性、交界性、恶性三个类别，一般发生于子宫内膜异位病灶内。交界性是最常见、认识最深入的亚型；良性肿瘤、或浆黏液性癌则极少有报道。 浆黏液性肿瘤中最为常见的是交界性肿瘤。高达40%的病例为双侧，一般为单房，表面光滑，内有乳头状区域。多伴子宫内膜异位症，交界性肿瘤多突入子宫内膜异位囊肿腔内。组织学上，交界性浆黏液性肿瘤一般结构类似交界性浆液性肿瘤，间质水肿、衬覆呈簇状结构的复层上皮。上皮的类型、比例不一。黏液上皮、浆液性上皮、子宫内膜样上皮均可存在，也可出现透明细胞、鳞状细胞、大量嗜酸性胞质的所谓不分化（indifferent）上皮。细胞核一般为低级别，核分裂活性低。
免疫组化：交界性浆黏液性肿瘤一般表达CK7、ER、PR、CA125、PAX8；WT1一般阴性、有时为局灶阳性；CK20、CDX2、CEA一般为阴性，p53为野生型。
交界性浆黏液性肿瘤的预后较好。与交界性浆液性肿瘤一样，也可伴卵巢外种植，但并不常见。 有研究报道了19例卵巢浆黏液性癌的临床病理特征，，有10例的同侧卵巢可见子宫内膜异位症，其中10例伴交界性浆黏液性肿瘤成分。大部分肿瘤为子宫内膜样癌的1级或2级。免疫组化均为CK7、ER、PR、CA125、PAX8、CA19.9阳性，WT1一般为阴性，CK20及CDX2均为阴性。目前认为浆黏液性癌与子宫内膜样癌最为相似，建议采用和子宫内膜样癌相同的分级方案。
一项随访研究通过评估诊断的可重复性、并将其和其他五种卵巢癌（低级别及高级别浆液性癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌、黏液癌）的免疫组化及分子特征进行了比较。该研究包括两家单位诊断的32例浆黏液性癌。研究表明，病理医师在诊断浆黏液性癌方面的一致性为低至中等；免疫表型并无特异性，与子宫内膜样癌有显著重叠，与低级别浆液性癌有程度较轻的重叠。整合形态学、免疫表型、遗传学结果后，浆黏液性癌重新诊断为子宫内膜样癌23例（72%），低级别浆液性癌8例（25%），黏液癌1例（3%）。由此断定，浆黏液性癌的形态学诊断无可重复性，也无独特的免疫表型及遗传学特征。该研究建议不再使用浆黏液性癌这一分类。
伴体细胞源性卵黄囊瘤的卵巢癌
卵巢卵黄囊瘤一般发生于儿童、青少年，患者年龄中位数16-19岁。年龄大于40岁者并不常见，绝经后出现较小的发病高峰。少数情况下，年龄较大的成人也会发生卵黄囊瘤，大部分伴有体细胞源性上皮性肿瘤。体细胞源性肿瘤可为浆液性、子宫内膜样、黏液性、透明细胞型；卵黄囊瘤成分一般为腺样亚型。
卵巢子宫内膜样癌或透明细胞癌，常伴子宫内膜异位症；有时仅有子宫内膜异位。 有人将其命名为体细胞源性卵黄囊瘤。这一现象可能是卵巢卵黄囊瘤在绝经后患者中出现第二个发病高峰的原因。免疫组化方面也与卵巢癌有显著重叠，卵黄囊瘤成分也可表达EMA、BerEP4、PAX8、CK7，同时可表达卵黄囊瘤标记如SALL4、AFP、glypican 3、CDX2、villin。
中肾管样癌
中肾管癌是一种罕见肿瘤，多发生于宫颈，也有子宫体、阴道原发的病例。卵巢中肾管样癌（mesonephric-like carcinoma）与真正的中肾管癌有显著相似之处，特点为多种结构表现如管状、导管样、实性、梭形，呈不同结构的组合。免疫组化：大部分病例为PAX8阳性，ER、PR阴性（偶有阳性），p53呈野生型。细胞核常有TTF1及GATA3阳性，部分病例CD10、calretinin阳性。
虽然形态学及免疫组化类似中肾管癌，但其他某些方面提示其为Mullerian源性肿瘤，因此称之为中肾管样癌。卵巢中肾管样癌常伴子宫内膜异位症。肿瘤TTF1阳性，可能会误诊为甲状腺型的癌，Tg阴性可排除这一诊断。
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