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前言
妇科四级腔镜手术难度系数大，术中需要极好的术野暴露，对术者要求较高，通常需要术者具备娴熟的腔镜手术技能和丰富的临床经验才能够完成。【独墅春秋妇科手术专场】中，侯文杰教授将通过一系列高难度的妇科四级手术为各位同道分享苏州大学附属独墅湖医院妇产科的春华秋实。想不错过每期手术内容？欢迎点击上方#独墅春秋妇科手术专场话题，订阅专栏。
专家简介
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侯文杰，苏州市独墅湖医院（苏州大学附属独墅湖医院）妇产科，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师
德国杜塞尔多夫大学FNK医院妇瘤中心高级访问学者
曾赴台湾亚洲微创手术中心（IRCAD/AITS）进修学习
中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会妇科肿瘤标志物专家工作组委员
江苏省妇幼健康研究会青年委员会副主任委员
苏州市医学会妇科肿瘤分会子宫内膜癌防治学组委员
获GESEA首届妇科腔镜视频大赛全国总决赛季军
主持江苏省及苏州市科研项目多项
以第一作者和通讯作者发表SCI文章7篇，累计IF 20+
发表北图及统计源核心期刊论文十余篇
《人民卫生出版社》特约撰稿人
《腹腔镜外科杂志》等多家核心期刊审稿人
病例摘要
患者女性，48岁，因“体检提示左肾积水12天”在泌尿外科拟诊“左肾积水”入院，月经周期5/30天，量稍多，无明显痛经，1-0-2-1，7年前剖宫产。
妇科检查
外阴发育正常，已婚未产型，阴道畅；宫颈光滑，子宫平位，轮廓清晰，大小正常；左侧附件区近盆壁处可及质硬结节，固定，轻压痛，右侧附件区未及明显异常。
辅助检查
超声：双侧肾脏大小尚正常，形态尚规则。左侧肾脏肾窦回声分离，右侧肾脏肾窦回声未见明显分离。左侧输尿管上段扩张，显示长度内未见明显异常回声，因大量肠气干扰，中段输尿管显示不清。右侧输尿管上段未见明显扩张。
结论：左肾积水，左侧输尿管上段扩张。
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全腹部CT平扫+CT成像+CTU：左侧附件区见一囊实性团块影，大小约41 mm*28 mm，增强见不均匀强化；CTU示左侧肾盂、输尿管扩张，下段输尿管局部狭窄，造影剂排泄顺畅；右侧输尿管未见明显异常。
结论：左侧附件区囊实性病变，左侧卵巢恶性肿瘤，包绕、浸润输尿管可能，伴左肾盂、输尿管积水，必要时进一步检查。
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经阴道超声：子宫大小约45 mm*38 mm*47 mm，内膜全层厚约7.3 mm，子宫前位，轮廓光整，大小正常，肌层内部回声尚均匀，内膜线居中。子宫彩色血流未见明显异常信号。左侧卵巢大小42 mm*31 mm*33 mm，左卵巢内可见一个无回声区，形态尚规则，壁薄，光滑，后方回声增强，大小约23 mm*18 mm*20 mm，其内呈一致性暗区，内未探及彩色血流信号。右侧卵巢大小37 mm*20 mm*22 mm，盆腔扫查于子宫直肠窝见游离液性暗区。
结论：子宫未见明显异常，左卵巢内囊性结构，盆腔积液。
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盆腔MR平扫+增强：左侧输尿管下段局限性狭窄，管壁增厚，增强后见周围结节状强化，继发以上输尿管扩张。子宫大小、形态正常，两侧附件区未见异常信号影；盆腔内可见少量片状水样长T1长T2信号影。余未见明显异常。增强扫描未见明显异常强化影。
结论：左侧输尿管下段局限性狭窄，考虑输尿管下端肿瘤性病变可能，继发以上输尿管扩张；盆腔内少量积液。
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肿瘤指标：HE4：45.70 pmol/L；甲胎蛋白：1.34 ng/ml；癌胚抗原：0.82 ng/ml；CA199：21.90 U/ml；铁蛋白：26.90 μg/L；CA125：17.5 U/ml；鳞状细胞癌相关抗原：1.07 ng/ml。
尿液常规：（尿液）见上皮细胞，未见明显异型细胞。
初步诊断
1、盆腔肿 物：
（1）左侧输尿管深部浸润性子宫内膜异位症？
（2）卵巢恶性肿瘤？
（3）输尿管恶性肿瘤？
2、 左肾积水
拟行手术方案
输尿管镜检查+经尿道输尿管支架置入术+腹腔镜检查+腹腔镜下盆腔病损切除术（备输尿管膀胱吻合术）
术中手术方式
输尿管镜检查+经尿道输尿管支架置入术+腹腔镜下左侧输尿管子宫内膜异位病灶切除+左侧卵巢囊肿剥除术+盆腔及右骶韧带子宫内膜异位病灶切除术（具体见手术视频）
术后病理
1.（左侧输尿管旁）子宫内膜异位症
2.（盆腔、右侧骶韧带）子宫内膜异位症
3.（左侧卵巢）黄体囊肿，另见滤泡囊肿
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术后诊断
左侧输尿管子宫内膜异位症
盆腔深部浸润性子宫内膜异位症（DIE）
左侧卵巢黄体囊肿
左肾积水
术后处理
GnRH-a 3.6 mg皮下注射，每28天*3针；
地诺孕素 2 mg QD；
输尿管支架术后3个月更换，6个月后拔除；
现患者情况良好，术后复查超声，排尿后双侧输尿管及双肾肾窦回声未见分离。
腹腔镜下输尿管子宫内膜异位症切除术
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