【镜·界】宫腔粘连（Asherman综合征）的诊断办法

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来源丨2021-Vol. 7 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 4 P. 10-十二
作者丨Lucio Ratto 阿根廷
译者丨赵玉婷
审校丨夏恩兰
单位丨首都医科大学隶属振兴病院 宫腔镜核心
简介
1894年宫腔粘连最后由Friesch形容，但在1948年Joseph Asherman定义了却构性闭经和子宫内膜粘连之间的分割，并在1950年颁发了一篇文章，提出了“创伤性宫腔粘连”的定义。
Asherman综合征代表了创伤性粘连与闭经和不孕症之间的分割，只管这个术语通常只用于形容宫腔粘连（intrauterine adhesions，UTI） 的存在。
宫腔粘连产生的独特特点是子宫内膜基底层的损伤。大少数状况下，是产生在刮宫术后，但也有小部份泛起在手术后，如经腹或宫腔镜子宫肌瘤切除术、剖宫产术、胎盘娩出难题或子宫成形术。
除手术缘故外，已知子宫内膜损伤还可继发于感染、惹起子宫内膜炎或子宫内膜结核的病原体，可致使超过50%的病例泛起宫颈管和/或输卵管灵通。
其临床表示个别为月经量增加、闭经、经血顺流或宫腔积血惹起的盆腔疼痛、不良妊娠终局，如不孕或重复流产。
该病的产生率尚不分明，刮宫术后约在6%~40%之间。在有生养问题的女性中，子宫内膜粘连的得病率按照亚组人群的不同在2.8%~45.5%之间不等。
这类疾病有不同的分类零碎。欧洲宫腔镜学会（European Society of hysterscopy，ESH）按照粘连的厚度、宫腔灵通或侵害水平以及输卵管的通顺水平来进行分类。最罕用的分类由美国生殖医学协会（ASRM）提出，它还包孕月经量的评价。
患者的产科或手术史以及目前的症状可明白斟酌该病，特别是在不孕症的患者中。但有须要证明这一疑心。
一旦确诊，为了能提出最好的医治计划，肯定疾病的水平很首要。医治办法依然是宫腔镜下粘连松解术。综合医治指标不只包罗恢复宫腔解剖和潜伏的生理功用，还包罗预防其复发。
宫腔镜反省
诊断性宫腔镜反省是诊断宫腔粘连的“金规范”，由于它能够诊断和分类，肯定粘连类型及宫腔受损水平，并能够在反省的同时进行医治。但是，在麻醉下进行医治多是有创的，而诊室宫腔镜并非在一切状况下均可以使用。
另外，宫腔镜反省并不是没有并发症，特别是在粘连重大的状况下，因为宫腔下段闭锁而很难或无奈进入宫腔时，产生子宫穿孔等并发症的危险更大。
影象学诊断办法是非常有用的，以防止不用要的手术危险，并制订适量的个体化医治计划。
子宫输卵管造影
以往，子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）是检测宫腔粘连使用最普遍的诊断工具。它是一种普遍用于评价不孕症女性输卵管通顺的办法。宫腔粘连表示为局灶充盈缺损，如不随体位改动而四周界限分明的平均不通明区。
在受累规模较大的状况下，宫腔泛起彻底歪曲和狭隘，输卵管启齿灵通，宫颈受累无妨碍进行反省可能性。
这些患者因为宫腔适应性较差，在注射造影剂时更易泛起疼痛。
Soares等的钻研后果显示，HSG检测宫腔粘连的敏理性为75%，阳性预测值（PPV）为50%。
2D经阴道超声
传统的经阴道超声是一种相对于廉价、可用的办法，常常是评价子宫内膜的一线办法。
宫腔粘连的可疑特点性征兆是子宫内膜内的高回声区。但2D-TVUS检测粘连的敏理性和特同性均不高（52%和十一%），因此，限度了其在临床的运用。
3D经阴道超声
经阴道三维超声（Three-dimensional transvaginal ultrasound，3DTVUS）已被公以为是一种提供宫腔精确信息的无创办法。
多立体剖析能够使三个正交立体同时显示，更好地接近冠状面，提供了二维超声无奈显示的视图劣势。
3D超声能够提供宫腔的具体信息，更精确地形容子宫内膜的受累水平；因为它呈现了子宫肌层和子宫内膜之间瓜葛的图象，能够更准确地评价宫角处，并从冠状面显示宫颈管。术中超声监护评价手术的劣势曾经提出，但这不只会延伸手术时间，并且会致使（超声）剖析才能升高。
相同，在月经中期进行子宫内膜评价能够更好地剖析状况，以最大限制地进步手术胜利和增加并发症。
Brujoo等对于362例宫腔镜诊断宫腔粘连的前瞻性钻研标明，术前经阴道3D超声评价对宫腔镜下进行粘连松解术时宫腔镜医生的术中决策有很大帮忙，获取了更好的手术胜利率，如恢复宫腔状态、升高手术危险。
Knopman等胜利地报导了3D-TVUS可以对IUA的重大水平进行分类，评价宫颈和宫腔关闭的水平。后果标明，3D-TVUS诊断IUA的灵活度为100%，而HSG的灵活度仅为66.7%。
在一个系列病例钻研中，Cohen等钻研了54例初步诊断为Asherman综合征的女性，并将3D超声与子宫输卵管造影（HSG）进行了对比，以评价诊断的精确性。以宫腔镜为“金规范”计算灵活度。一切术前3D图象的后果与宫腔镜评价粘连重大水平的后果统一，比拟之下，子宫输卵管造影的后果统一率为66.7%。
在台湾妇产科协会颁发的另外一项钻研中，他们试图经过3D超声对粘连进行分类，评价其与宫腔镜的相干性，也发现了类似的后果。另外一项钻研评估3D- tvus联结宫腔内生理盐水灌注和3D多普勒（3-DPD），对包罗粘连在内的各品种型宫内病变的敏理性和特同性分别为91.1%和98.8%。
以上这些初步钻研后果显示，经阴道三维超声的诊断才能可与诊断性宫腔镜媲美。
磁共振成像
磁共振成像被以为是明白诊断的代替选择，特别是当粘连波及宫颈管时。粘连在T2像上以低强度图象显示。
论断
只管宫腔镜还是诊断宫腔粘连的“金规范”，但如今3D超声能够使每个病例术后退行评价，以获取更好的医治后果和更低的手术并发症。
当子宫输卵管造影或诊断性宫腔镜因为无奈经过宫颈管而存在技术上的难题时，在这些繁杂的状况下获益更多。
三维超声能够提供无关粘连受累地位和水平的有用信息。装备明晰度的继续改进和该技术的更大可用性将使3D-TVUS成为诊治这类疾病的次要工具。
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