【镜·界】宫腔评价及子宫黏膜下肌瘤的诊断

萧萧月

来源丨2021-Vol. 7 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 1 P. 5-7
作者丨Amy Garcia, MD. Albuquerque, 美国新墨西哥州
译者丨赵玉婷
审校丨夏恩兰
单位丨首都医科大学隶属振兴病院 宫腔镜核心
子宫黏膜下肌瘤是子宫肌瘤的一品种型，肌瘤次要向宫腔标的目的成长，凸起于宫腔，可惹起子宫膨胀，此时肌瘤受压可被挤出子宫口。好发于30~50岁的育龄女性，20岁下列女性少见。病因尚不明白。当医生斟酌是子宫黏膜下肌瘤时，次要经过B超、宫腔镜等多项反省予以确诊。FIGO异样子宫出血（AUB）中子宫肌瘤分类和黏膜下肌瘤的亚分类为0型、十一型和2型，用于诊断和形容宫腔内肌瘤。如下几种办法可帮忙进行宫腔评价，并可无效诊断子宫黏膜下肌瘤。
诊断子宫黏膜下肌瘤的办法
1、经阴道超声（TVUS）
关于大少数女性来讲，二维经阴道超声（2DTVUS）一般为评价AUB的一线诊断办法（图1）。这是一种在门诊便可进行的平安且经济的办法。当2DTVUS发现任何子宫内膜异样，子宫肌瘤或疑心子宫腺肌症病时，都需求使用宫腔镜对宫腔进行评价。


图1a. 经阴道超声显示前位子宫合并5 cm黏膜下肌瘤；黏膜下肌瘤为AUB-L型，亚分类SM，0型 （AUB-L, SM, 0）。


图1b. 白圈明晰勾画出肌瘤。
能量多普勒比黑白多普勒对血流检测更敏感，但不克不及提供血流标的目的的信息。灰阶TVUS与HS比拟，环状血流诊断黏膜下肌瘤的特同性较高（敏理性72.2%，特同性100%，PPV 100%，NPV 88.9%）。但是，2DTVUS、生理盐水灌注超声（SIS）与宫腔镜HS对腔内病理病变诊断的精确性存在差别。在一项对比这三种成像技术的大型零碎综述中，SIS和HS都比2DTVUS能更好地辨认宫腔内病变。
3DTVUS成像比灰阶2DTVUS对宫腔评价更强。三维扫描同时显示三个垂直的图象立体，造成外表细节的具体图象结构。3DTVUS优于HS的一个优点在于其能够同时评价子宫内膜下区域以及子宫内膜腔（图2），而宫腔镜能更精确地辨别粘膜下肌瘤。


图2. 经阴道三维超声图象显示一个正常的宫腔，以及内膜下的子宫肌瘤，这是宫腔镜评价宫腔的局限性。
2、盐水灌注超声（SIS）
生理盐水灌注超声反省在TVUS发现子宫内膜异样时进行，拥有较好的患者耐受性。首先经过宫颈管置入一个小导管至宫腔，在TVUS监护下经过注射器注入大量生理盐水。生理盐水提供了一种造影介质，使子宫内膜局灶性病变比独自用TVUS更易辨认（图3）。与宫腔镜比拟较，了SIS与宫腔镜反省SIS对黏膜下肌瘤的辨认才能较差。


图3. A、B所示为2.5 cm黏膜下肌瘤经阴道超声图象（AUB-L, SM, 0），C、D为A、B向宫腔灌注生理盐水后的超声图象。暗影代表钙化区域前方伪影，如图E中宫腔镜下可见同一肌瘤外表的淡黄色区域。
Cochran零碎回顾（meta剖析）对2DSIS和3DSIS的钻研对比得出论断：在评估宫腔诊断的精确性方面，2DSIS和3DSIS之间没有统计学上的明显差别。但是，比来一项3DSIS与HS对粘膜下肌瘤分类的对比发现二者存在的统一性：0型为92%，1型为92%，2型为75%，宫腔镜反省依然占劣势。与2D和3D TVUS同样，SIS也需求根本的诠释超声成像/解释技巧。
3、宫腔镜反省（HS）
宫腔镜反省在评价AUB中有相当首要的作用，特别是在门诊诊疗中，既经济无效，患者又可以良好地耐受。Linda Bradley琳达·布拉德利医生是宫腔镜手术教育畛域的出色首领，她发明了这样一句话，“我的宫腔镜就是我的听诊器。” 作为妇科医生，应在门诊纯熟使用宫腔镜，就像心脏病专家纯熟使用听诊器同样。宫腔镜依然是评价宫腔的“金规范”，由于其无效进步医生诊断才能，优于其余如子宫内膜活检、诊断性刮宫术等自觉操作，而且在辨别腔内病变方面一直优于2D和3D超声反省（图5、6、7）。


图5. 1型黏膜下肌瘤的具体视图。


图6. 宫腔镜下高发黏膜下肌瘤。


图7. 单发黏膜下肌瘤。
4、磁共振成像（MRI）
一项术前评价TVUS、SIS、HS和磁共振成像（MRI）的钻研标明，MRI对黏膜下肌瘤的辨别成果最佳（灵活度100%，特同性91%）。另外，MRI还可评价黏膜下、壁间和浆膜下肌瘤，有助于术前对肌瘤进行绘制评价（图8、9）。但是，磁共振成像是一种比超声和诊室宫腔镜更低廉的成像技术，可能因为其本钱高，无奈在诊室进行而其实不实用。


图8. 盆腔矢状位T2加权磁共振成像显示6 cm的2型黏膜下肌瘤（AUB-L, SM, 2）。


图9. 盆腔矢状位T2加权磁共振成像显示高发性子宫肌瘤。
结 论
黏膜下肌瘤的诊断和手术决策，通常借助于超声影象结合宫腔镜反省来评价肌瘤的状态、大小、数目、宫腔内的地位以及肌瘤的亚型，以肯定切除的难题水平及胜利的可能性。在子宫肌瘤切除术前，MRI的运用在超越宫腔的子宫肌瘤的评价方面有着显著的劣势。
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